ELEVACIÓN DE SENO

Autor:

Dr.- Luis Borrega Recio

Director Médico Clínica UNIDENTAL Calle Alcalá

Odontólogo Alfonso X "El Sabio"

Diploma Universitario Curso Implantología Clínica U.C.M.

INTRODUCCIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Mujer de 58 años de edad que presenta una rehabilitación superior completa con una extensión de 14 piezas dentarias en coronas metal porcelana todas ellas unidas formando una herradura.

Se decide realizar la extracción de todas las piezas remanentes ya que algunas de ellas se encontraban fracturadas y/o con quistes apicales. Después de las extracciones se colocarán 3 implantes y hueso particulado en el primer cuadrante y una elevación de seno con ventana en el segundo cuadrante. La técnica de la elevación de seno con ventana requiere gran destreza por parte del profesional que la realiza para no perforar la membrana del seno y producir una invasión de la zona interior de la membrana que es estéril.

Como evitar complicaciones en la técnica.

1.- Tratar de no romper la membrana del seno del maxilar ni con la fresa redonda para la apertura, ni con los instrumentos para separar la membrana.

2.- Tiene que quedar bien sellado el orificio de la ventana, con una capa de hueso y membrana para que no exista ninguna comunicación con la cavidad bucal y se pueda producir una infección en el seno del maxilar.

3.- Hacer pruebas para comprobar que la membrana del seno del maxilar no esté rota, una de ellas, la prueba de balsaba, que consiste en tapar la nariz y que el paciente sople suavemente. Si se observa escape de aire por el orificio abierto es que se rompió la membrana. Si se presenta un sangramiento excesivo en el orificio es que se rompiò la membrana del maxilar. En caso de que se rompa la membrana del seno hay varias alternativas, una de ellas es cerrar la ventana y en el orificio colocar un injerto con hueso particulado y membrana de colágeno. Este tipo de intervenciones deben realizarse sin prisa y sabiendo que en cualquier momento, si la cosa se complica, se debe parar y reparar el daño realizado.

PLANIFICACIÓN

Estudio de la historia clínica

Realización de TAC y Rx Panorámica

Premedicación Antibiótica

Adiestramiento del ayudante

Preparación de la mesa quirurgica

Anestesia

Multiples Extracciones

Regularización osea de la zona

Colocación de Implantes en 13 - 15 - 16

Elevación de Seno en Segundo Cuadrante

Reposición del colgajo y sutura

Medicación post-operatoria

Revisión a los 10 días

Pasados 6 meses Implantes en 23 - 25 - 26

A los 3 meses colocación de dentadura híbrida fija

Revisión a los 2 meses y luego al año

FOTOS DEL SCANER

Imágenes pre-operatoria del hueso por medio de TAC helicoidal, observese lo fino que está el hueso y el quiste que tiene la pieza número 23.

TECNICA QUIRURGICA

Anestesia de toda la arcada, con unos 3 carpules por hemiarcada debería ser suficiente y en todo caso uno más por palatino para reforzar la anestesia en el despegamiento y las extracciones.

Empezaremos con las extracciones intentando no romper la tabla vestibular del hueso ya que necesitamos el hueso lo más integro posible. Al ser pilares de un puente y cargar una estructura muy grande para pocos dientes la mayoría tiene algo de movilidad lo cual facilita la extracción.

Ahora ya tenemos todas las extracciones realizadas y vemos los alveolos limpios de restos radiculares y de quistes.

Se empiezan a colocar los implantes en el primer cuadrante, serán 3 a nivel del 13-15-17 y los implantes elegidos son de 4x13 B&W.

Ya en esta zona como se esperaban complicaciones se preparó una cuba de hueso particulado Bioss para poder rellenar las zonas con algo de defecto. También se coloca en vestibular para ganar algo de volumen ya que el hueso en esta zona está casi colapsado.

Aquí ya vemos los 3 implantes colocados y procederemos a colocar el hueso. La estabilidad primaria es muy buena ya que los implantes son colocados a 40 N, que es más que suficiente para saber si han quedado anclados.

Empieza ahora la colocación del hueso y de la membrana. La mezcla realizada es Bioss + Suero Fisiológico + Sangre + Hueso Remanente Triturado. Esta mezcla se deja desnaturalizar por 2-3 minutos y ya queda una especie de pasta manejable. No utilizo los factores ricos en crecimiento de plasma por que se me ha estropeado la centrífuga.

Detalle del hueso y su relación con los implantes, el hueso es particulado mixto, tiene partículas de hueso esponjoso y de cortical.

Una vez que el hueso ha quedado en el sitio que consideramos oportuno hay que fijar una membrana para evitar que este se mueva y no se integre. La membrana es de colágeno reabsorbible, lo que mantendrá la zona estéril y el hueso en la posición deseada.

PRINCIPALES INDICACIONES , APARTE DE LA ODONTOLÓGICA

Hemostático de gran poder de absorción en todo tipo de intervenciones quirúrgicas ( No existe adhesión entre el colágeno y el coágulo, haciendo más fácil su limpieza posterior y evitando su descomposición).

Intervenciones quirúrgicas, heridas, extracciones dentales, diálisis, curas podológicas. En pacientes hemofílicos y diabéticos.

Regenerante de tejido en todo tipo de heridas, úlceras, quemaduras, reconstrucciones,... Complemento ideal de hueso liofilizado, hidroxiapatita, etc...

Cubierta en campos donantes, autotransplantes o injertos. En areas quemadas, como reemplazo de tejido.

Cubierta y protección en zonas de dificil cicatrización. Debido a la superfície irregular que permite la rápida adhesión sin suturas.

Protección de zonas cruentas, paredes blandas, zonas de difícil cicatrización, muñones suturados, áreas viscerales despulidas o desnutridas, bordes suturados, bordes de sutura intestinal y vascular o de otros elementos anatómicos.

Relleno cosmético en cirugía plástica y perfecta finalización en curas post-operatorias.

Relleno de cavidades en diferentes niveles de parénquimas (hepático, renal, pulmonar,...) En áreas blandas o paredes del organismo. En defectos profundos de la piel por pérdida de sustancia, traumatismos graves, efectos crónicos por fracaso de otros tratamientos previos.

Imágenes ahora de las suturas en el primer cuadrante ya que se puede dar por finalizado el trabajo. La sutura es de 3 ceros y el tipo de punto es corrido en un plano. Para mi este tipo de punto es el mejor, cierra la incisión de una forma muy buena. El único problema que presenta la sutura de hilo trenzado es que retiene sarro y restos de alimentos si no son cepillados con cuidado.

Con esto acabamos con el primer cuadrante y pasamos al segundo donde haremos la elevación con ventana.

SEGUNDO CUADRANTE ELEVACIÓN DE SENO CON VENTANA ABIERTA

Incisión y despegamiento de la encía para exponer el hueso, en este caso se levanta más la apertura por que al querer acceder al seno necesitamos que la apertura sea alta. Poco a poco con la fresa de hueso y el micromotor a bajas revoluciones se va formando la ventana, con el periostotomo se va empujando poco a poco hasta ver que hemos roto todo el hueso y podemos retirar el trozo.

Dos imágenes del hueso a medio retirar

En esta imagen ya se puede ver el seno, con el color característico amoratado. La textura es difícil de explicar, tal vez como si fuera un globo inflado que tiene cierta movilidad pero si no se tiene cuidado se puede romper.

Ojo aquí a la auxiliar, si se acerca el aspirador con demasiada fuerza a la membrana esta se va a desgarrar, lo cual no impide el trabajo pero si lo complica todo asi que es mejor que no ocurra.

A demás del hueso particulado usaré un cuadrado de hueso de 3x3 para acabar de favorecer el crecimiento en vertical aparte de la elevación de seno. De la casa Normon y modelo........................................, este hueso ha de desnaturalizarse durante 3 minutos con suero fisiológico y se vuelve muy maleable. Se puede amoldar a casi todas las posiciones del hueso del maxilar.

Ya podemos ver la ventana completamente realizada y los primeros momentos del despegamiento de la membrana en los extremos de la apertura.

Video de la membrana a medio despegar, al realizar la maniobra de Valsalva se aprecia que la membrana está íntegra y no se a roto, pero tampoco está despegada del todo.

Más imágenes de la zona de la elevación y de la exposición de la membrana.

En el siguiente video ya vemos que la membrana está totalmente despegada

Una vez que ya hemos rellenado el hueco de la elevación con el hueso particulado y consideramos que es suficiente podemos tapar la entrada con un trozo del hueso flexible que además de taponar la entrada y coger la forma de la ventana formará hueso y favorecerá la integración.

CUIDADOS E INDICACIONES DE HIGIENE POST-OPERATORIA

Aplicación de hielo en la zona durante la primera hora

Gel de clorhexidina sobre los puntos durante 12 días

Antiinflamatorio cada 8 horas 12 días

Enjuagues de Eludril 3 veces al día

Intentar no colocarse la provisional durante los 12 días

Pasados 8 días desde la operación y siguiendo las indicaciones al píe de la letra y con mucha higiene la encía y los puntos de la paciente tienen este aspecto. La cicatrización va muy bien y todo es correcto. Aún así se dejan los puntos 4 días más.

A los 12 días el segundo cuadrante está del todo curado y lo mejor de todo es que la membrana no se ha expuesto. La exposición de la membrana es uno de los problemas más comunes que suceden en este tipo de operaciones.

En el primer cuadrante la cicatrización es prácticamente igual de buena, sólo que una esquirla de hueso se ha quedado expuesta, seguramente sería de algún resto de las extracciones, se retira sin más problema. El implante que no ha quedado cubierto de encia parece estar sano e integrándose ya que a la percusión suena muy bien y no tiene dolor.

DENTADURA PROVISIONAL

A modo de provisional la paciente lleva una completa de acrílico, rebasada con UFI-GEL blando para que el apoyo sobre la mucosa sea lo más suave posible. Aún así se le dice a la paciente que la use lo menos posible y durante el menor tiempo.

CONSIDERACIONES Y CONCLUSIONES      

La técnica de la elevación de seno con ventana es una técnica bastante usada para ganar volumen, no por ello exenta de riesgos. Manipular el seno maxilar siempre supone un desafío añadido ya que se puede hacer pero con sumo cuidado ya que se podría romper en cualquier momento invadiendo el espacio de esta cavidad estéril, lo cual complicaría la técnica de regeneración inevitablemente.

Con la elevación el crecimiento vertical del hueso se espera ganar más o menos 6 milímetros de hueso, que sumados a los 2-3 de hueso natural nos darán una altura de 8-9 milímetros que es suficiente para colocar los 3 implantes necesarios con ciertas garantías de éxito.

La demora de tiempo es el principal problema de esta técnica, entre la elevación y la colocación de los implantes nos podemos alargar a los 9-10 meses, casi cercano al año. Para este tipo de pacientes la motivación, las expectativas de éxito y calidad de la prótesis definitiva son el punto de apoyo para soportar la espera.

Pasado el tiempo se colocará una dentadura híbrida de metal y resina sobre los seis implantes.